Kotrimoksazol sebagai Pilihan Terapi Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak

dr.Muhammad Amin, MKed.Klin, SpMK
Ketua KPRA RSUD dr Soeroto Ngawi

Terkadang hasil kultur infeksi kulit dan jaringan lunak yang terjadi pada pasien dengan DM menunjukkan kuman penyebab yang sensitif hanya dengan kotromoksasol. Hal ini menimbulkan keraguan oleh karena dia merupakan antibiotik oral yang bersifat bakteriostatik. Apakah profil farmakokinetiknya cukup baik untuk menjadi pilihan terapi definitif ?

1. Definisi dan Spektrum Infeksi

Dalam manajemen infeksi kulit dan jaringan lunak (SSTI), terdapat dua pendekatan terminologi yang saling melengkapi:

  • Perspektif IDSA (Infeksi Akut): Mengklasifikasikan SSTI berdasarkan presentasi klinis (purulen vs. non-purulen) dan tingkat keparahan untuk menentukan kebutuhan antibiotik sistemik.(1)
  • Perspektif IWII (Spektrum Infeksi Luka)(2): Infeksi luka didefinisikan sebagai "kehadiran mikroorganisme yang bereplikasi di dalam luka yang menyebabkan respons host yang merugikan". IWII membagi spektrum infeksi ke dalam tahapan:
    • Kontaminasi: Kehadiran mikroba tanpa multiplikasi.
    • Kolonisasi: Mikroba bereplikasi namun tidak menyebabkan kerusakan jaringan atau respons host.
    • Kolonisasi Lokal (Local Infection): Mikroba menyebabkan keterlambatan penyembuhan dan tanda klinis lokal (nyeri meningkat, eksudat bertambah, bau, atau jaringan granulasi rapuh).
    • Infeksi Menyebar (Spreading Infection): Infeksi meluas ke jaringan sekitar.
    • Infeksi Sistemik (Systemic Infection): Infeksi menyebar melalui sistem sirkulasi atau limfa (1,2).

2. Penggolongan SSTI

Penggolongan infeksi dilakukan untuk menentukan strategi intervensi (1,2)

  1. SSTI Akut (< 4 minggu): Berdasarkan pedoman IDSA, dibagi menjadi:
    • Purulen: Biasanya disebabkan oleh Staphylococcus aureus (termasuk CA-MRSA).
    • Non-Purulen: Biasanya disebabkan oleh Streptococcus Grup A (GAS).
    • Klasifikasi tingkat keparahan: Mild, Moderate, dan Severe.
  2. SSTI Kronis (> 4 minggu): Berdasarkan perspektif WUWHS dan IWII, kondisi ini sering melibatkan polimikrobial (flora residen, Pseudomonas aeruginosa, dan bakteri anaerob). Tantangan utama adalah adanya biofilm, yakni matriks pelindung yang menghalangi penetrasi antibiotik dan eliminasi kuman.
  • Peta kuman lokal

Pemberian terapi antibiotik empirik berdasarkan pada peta kuman lokal dan pola sensitifitasnya. Selama Nop2025-Oktober 2026, RSUD dr Soeroto Ngawi berhasil menumbuhkan 150 isolat klinis dari pasien terdiagnosa infeksi kulit dan jaringan lunak (SSTI). Dari 150 isolat tersebut kuman gram negative sebanyak 101 isolat, gram positip 48 isolat, dan jamur 1 isolat. Dengan pola kuman berdasarkan gramasi sebagaimana table 1.

   

 

Tabel 1 Jumlah dan presentasi  isolat klinis SSTI selama Nop 25- Okt 26 RSUD dr Soeroto Ngawi (n=150)

Dengan pola sensitifitas sebagaimana di dalam table 2.

Tabel 2 Presentasi sensitifitas pada semua isolat klinis SSTI gram positip dan negatip selama Nop 25- Okt 26 RSUD dr Soeroto Ngawi (n=149)

4. Efektivitas Kotrimoksazol

Kotrimoksazol merupakan agen yang efektif untuk SSTI dengan landasan sebagai berikut:

  • Profil Farmakokinetik: Berdasarkan Katzung’s Basic & Clinical Pharmacology edisi ke-16, kotrimoksazol memiliki bioavailabilitas oral yang sangat baik. Maknanya absorbs di saluran cerna hamper 100%. Kedua komponen kotrimoksazol (Sulfametoxazole dan trimetoprim) merupakan senyawa lipofilik. Sehingga memiliki volume distribusi (Vd) yang besar, terutama Trimethoprim. Hal ini memfasilitasi penetrasi intraseluler dan jaringan lunak yang optimal untuk mengeliminasi patogen (3). Dari sini keraguan mengenai absorbsi dan penetrasi ke jaringan dapat dihilangkan dengan profil farmakokinetiknya.
  • Rekomendasi IDSA (1): Kotrimoksazol direkomendasikan sebagai pilihan terapi empiris untuk infeksi kulit dan jaringan lunak, terutama pada kasus yang bersifat purulen karena cakupan aktifnya terhadap S. aureus.
  • Bukti Klinis (Meta-Analisis)(4): Bowen dkk. (2017) menganalisis 198 laporan penelitian menunjukkan outcome klinis yang baik pada penggunaan kotrimoksazol untuk infeksi luka purulen. Bahkan ketika dibandingkan dengan klindamisin dan golongan betalaktam. Namun untuk infeksi non purulen, betalaktam merupakan pilihan utama. Ini adalah infeksi yang disebabkan kuman gram positip.
  • Salah satu efek samping yang mungkin harus diwaspadai adalah hiperkalemi.

5. Pilihan terapi empirik

Berdasarkan pola kuman dan sensitifitasnya di RSUD dr Soeroto periode ini, dimana kuman gram negatip mendominasi (67%) dan gram positip (32%) menjadi penyebab infeksi, maka :

  1. Antibiotik broad spektrum dengan sensitifitas lebih dari 40% dapat diberikan.
  2. Jika luka masih baru atau non purulent dengan asumsi penyebabnya adalah GAS, ceftriaxone dapat dipertimbangkan sebagai terapi empirik. Ceftriaxone 1x2 gram IV.
  3. Jika luka masih baru dan purulen, maka cotrimoksasol forte 2 kali sehari) dapat dijadikan sebagai pilihan.

Pada kasus dimana sudah mulai ada jaringan nekrotik, sebaiknya dilakukan nekrotomi adekuat. Karena aliran darah pada jaringan tersebut tidak baik sehingga dosis terapi tidak akan dapat tercapai pada lokasi infeksi.

Antibiotik dapat diberikan selama 3-5 hari (1,5) atau setelah klinis membaik.

Pemberian antibiotik sebaiknya dengan mempertimbangkan efek resistensi yang ditumbulkan, dan dengan memperhatikan kemungkinan timbulnya overgrowth Clostridium difficile penyebab diare kronis/ colitis pseudomembran (6,7,8)

6. Simpulan

Kotrimoksasol dapat dipertimbangkan sebagai terapi SSTI

1. Pada kondisi akut dan purulen atau

2. Jika hasil kultur menunjukkan tidak ada pilihan antibiotik selain kotrimoksasol yang sensitif

Referensi

  1. Stevens, D. L., dkk. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases.
  2. International Wound Infection Institute (IWII). (2022). Wound infection in clinical practice (2nd ed.). Wounds International. https://woundsinternational.com/wp-content/uploads/2023/05/IWII-CD-2022-web.pdf
  3. Vanderah, T. W. (Ed.). (2024). Katzung’s basic & clinical pharmacology (16th ed.). McGraw Hill.
  4. Bowen, A. C., dkk. (2017). Sulfamethoxazole-Trimethoprim (Cotrimoxazole) for Skin and Soft Tissue Infections Including Impetigo, Cellulitis, and Abscess. Open Forum Infectious Diseases.
  5. Cunha,B.A. (2024) Antibiotic Essentials (19th ed). Jones Barltlett Learning pp.138-140
  6. Kasper,D.L., Fauci, A.S., hauser,S.L., Longo,D.L., Jameson,J.L.,& Loscalzo,J.(2022). Harrison’s Principle of Internal Medicine (21st) McGraw-Hill education pp (1163-1165)
  7. Kliegman,R.M., St geme,J.W., Blum,N.J.,Shah,S.S., Tasker,R.C.,& Wilson,K.M. (2024). Nelson Texbook of Pediatrics (21st ed). Elseiver. pp.1866-1868
  8. McDonald,L.C.,Gerding,D.N.,Johnson,S. et al. (2023). Clinical Practice Guidelines for Clostridioids difficile Infections in Adult and Children: 2023 update by the Infectious diseases Society of America and Society for Healthcare Epidemiology of America. Clinical Infectious Diseases, 76930,e1-e4

 

Leave a Reply